马世红医生的科普号

引 言 新型冠状病毒COVID-19在全球肆虐，接种疫苗成为预防病毒感染的一个重要措施。我国已经有新型冠状病毒疫苗（新冠疫苗）获批上市。甲状腺疾病患者是否可以接种新冠疫苗成为医患共同关注的问题。中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科，国家卫健委共建甲状腺疾病诊治重点实验室的李玉姝、 单忠艳两位专家为大家带来专业解答。新冠疫苗是新研发的疫苗，尚无法获得甲状腺疾病患者注射疫苗后免疫应答效果和不良反应的相关资料。结合甲状腺疾病的分类和特点、其他同类疫苗的预防接种技术指南、专家共识及相关研究结果，以及目前国内外对新冠疫苗接种的专家建议，回答甲状腺疾病患者最关心的几个问题。新冠疫苗能不能接种？能否接种疫苗主要取决于两方面：接种疫苗后是否可产生有效的免疫应答，发挥保护作用；是否发生不良反应。2020年12月批准上市了中国自主研发的新冠病毒疫苗。据报道我国新冠疫苗累积接种已经超过450万剂次，保护率为79.34%，安全性良好，总的不良反应发生率与常规接种的几种灭活疫苗很接近，主要的表现是局部疼痛、硬结，轻度发热比例低于0.1%，过敏反应等比较严重的不良反应发生率大约为百万分之二 。以上信息充分说明了我国上市的灭活病毒疫苗在目前已经接种的重点人群中的有效性和安全性。我国上市的新冠疫苗 是什么样的疫苗？目前我国获得国家药监局批准附条件上市的是新冠病毒灭活疫苗，是国药集团中国生物北京公司生产的。该疫苗的成份有灭活新冠病毒及含氢氧化铝等辅料。生产新冠疫苗的技术至少有5类：分别是灭活疫苗、重组蛋白疫苗、腺病毒载体疫苗、减毒流感病毒载体疫苗和核酸疫苗。灭活疫苗就是用物理、化学方法杀死病原微生物，但仍保持其免疫原性的一种生物制剂。大家熟知的百白破、伤寒、霍乱、流行性脑膜炎、肺炎球菌、流感、狂犬病毒、甲肝和HPV疫苗都是灭活疫苗。铝盐用作疫苗佐剂以增强免疫反应，已有将近百年历史。甲型肝炎、乙型肝炎、含白喉破伤风的疫苗都是用的铝盐做辅料。什么样的人群不能接种新冠疫苗？汇总我国新冠疫苗药物说明书和知情同意书，下列情况禁用或慎用：已知对疫苗任何一种成分过敏者。过敏体质者；发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者；有惊厥、癫痫，神经系统疾病及精神系统疾病个人史或家族史者；严重慢性疾病，严重的肝肾功能损伤，药物不可控制的高血压，糖尿病严重并发症，出血性疾病，恶性肿瘤患者；妊娠期和哺乳期妇女；先天性或获得性免疫缺陷病的患者；其他甲状腺疾病能不能接种新冠疫苗？结合甲状腺疾病患儿儿童计划接种专家建议和应用经验以及2021年1月5日北京市疾病预防控制中心发布关于甲状腺疾病患者新冠疫苗预防接种指引（第一版），总结甲状腺疾病是否能够接种新冠疫苗的几种情况，供甲状腺疾病患者参考。01甲状腺功能亢进症患者1）甲亢未控制的患者：第一、营养状态差，免疫功能异常影响疫苗的免疫反应且增加副作用风险；第二、发热、心悸、腹泻、头晕等甲亢症状易与疫苗注射后的不良反应相偶合，不利于鉴别。因此甲亢控制不佳的患者，建议不宜接种疫苗，待甲功控制平稳后再接种。2）初用或刚换用抗甲状腺药物的患者：抗甲状腺药物甲巯咪唑（赛治、他巴唑）、丙硫氧嘧啶不作为疫苗接种的禁忌。但是，个别患者应用抗甲状腺药物初治期容易发生药物不良反应如过敏、荨麻疹，或粒细胞缺乏引起发热、咽痛等症状，易与疫苗的副作用混淆。因此上述患者暂缓接种疫苗。抗甲状腺药物的副作用最常发生在用药的头3个月，如果没有药物的副作用发生，甲亢控制，再接种。3）甲亢放射性碘及手术治疗的患者：因为两种方法治疗甲亢后，甲功都会变化，应暂缓接种疫苗。在治疗后一个月，综合评估患者身体恢复情况以及甲状腺功能，再决定能否进行接种。4）任何甲亢患者在接受抗甲状腺药物治疗期间均有可能出现病情反复，接种疫苗后，因病情反复表现出的甲亢症状可能与疫苗不良反应出现时间偶合，应注意鉴别。02甲状腺功能减退症患者1）甲减未控制的患者：应暂缓接种。2）甲减并服用左甲状腺素（例如优甲乐）甲状腺功能正常患者：可以接种。03甲状腺自身抗体阳性的患者甲状腺功能正常、单纯甲状腺自身抗体阳性包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性的患者，目前没有证据显示有预防接种相关的禁忌。04甲状腺相关眼病（甲亢突眼）1）活动性甲亢突眼患者：属于疾病的急性期，不建议接种。2）甲亢突眼正在用糖皮质激素治疗的患者：因大剂量糖皮质激素抑制免疫反应，降低疫苗效果，且治疗中的患者通常在眼病活动期，应暂缓接种。糖皮质激素治疗结束后再评估是否接种。3）甲亢突眼应用利妥昔单抗治疗的患者：应用生物制剂利妥昔单抗（RTX）治疗显著抑制体液免疫反应，RTX治疗后6个月内应暂缓接种疫苗，拟再次用药前4周内不宜接种疫苗。4）稳定期甲亢突眼患者：参考甲亢患者接种疫苗注意事项。05甲状腺结节和甲状腺癌患者1）甲状腺良性结节患者：如果甲功正常，不影响疫苗接种。2）分化型甲状腺癌术后患者：我国上市的新冠疫苗禁忌证中没有提及恶性肿瘤。但是在某个接种新冠疫苗知情同意书中提及恶性肿瘤为禁忌。对于乳头状甲状腺癌患者肿瘤已经切除、无肿瘤复发和转移证据、行左甲状腺素（例如优甲乐）治疗、甲功平稳，能否接种新冠疫苗缺乏临床数据。06亚急性甲状腺炎患者1）亚急性甲状腺炎：有发热、颈前疼痛、周身不适等症状，属于疾病的急性期，应暂缓疫苗接种。治愈后和甲功经治疗正常，可以接种疫苗。2）鉴于注射流感病毒疫苗后有发生亚急性甲状腺炎的个案报告，建议新冠疫苗接种后如出现发热、颈前肿大、颈部疼痛等症状时应注意鉴别是否诱发了亚急性甲状腺炎。文章来源于微信公众号 蝴蝶书院，作者李玉姝 单忠艳

患者男性，23岁，右侧乳房发育，查体见右侧胸壁局部凸起明显，可触及腺体增厚。完善相关术前检查，并且与患者及家属充分沟通后，我科决定使用双环法来切除右侧乳腺组织。简述手术步骤：1、全麻后，术区常规消毒、铺巾，沿着右乳的外轮廓，逐点注射亚甲蓝（美蓝），便于术中确定边界。2、沿乳晕行双环形切口（如图1），切除双环间上1/3部分的皮肤，作为操作孔。3、仔细游离，完整切除皮肤与胸大肌之间的脂肪及乳腺组织（如图2和3）。4、切除双环间的剩余皮肤，最后于乳晕与皮肤交汇处缝合切口（如图4），目的是让切口隐蔽，放置引流管。延伸：男性乳腺发育症（gynecomastia，GYN），近年来趋于常见，主要是体内雌激素水平增高或雄激素减少，从而导致男性乳腺出现异常发育。其病因可分为生理性、病理性及特发性。生理性GYN，最常见于青春期，约有50-75%的男孩会出现乳房增大的症状，这与激素的刺激和肥胖等因素相关。长期熬夜、缺乏运动、吃外卖及油炸食品是可能的诱因。病理性GYN，指的是在治疗其它疾病时，服用了影响激素水平的药物，从而导致的乳腺发育。如雌激素、生长激素、西米替丁、洋地黄、奥美拉唑等药物。最后，还有一些不明原因的男性乳腺发育，我们称为特发性GYN，可能与环境污染物相关。